Aanmelden Mondzorg loopt voorop

Aanmelden events

Voorletter(s):

Voornaam:

Achternaam:

man

vrouw

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Factuuradres:

Factuuradres postcode:

Factuuradres plaats:

Telefoon:

Mobiel:

E-mailadres:

Ja, ik heb een KRM/KRT nr:

Naam praktijk en dieetwensen:

Datum:

Hiermee ga ik akkoord met de algemene voorwaarden (www.smiles.world/voorwaarden)

Hiermee ga ik akkoord met de privacy verklaring (www.smiles.world/privacy-verklaring)

Ja, ik doe mee:

Wandelen of hardlopen:

Maat T-shirt:

Met dit formulier schrijf je jezelf officieel voor het project:

Mondzorg loopt voorop naar een rookvrije generatie!

Voor €99 doe je mee met de twee events.

Wil je met de hele praktijk meedoen? Dan krijg je vanaf 6 personen €20 korting p.p.

De opbrengst gaat naar Stichting Rookpreventie Jeugd!

Opmerking: als niet alle verplichte velden zijn ingevuld, zie je dat direct.

De aanmelding komt dan niet correct bij ons aan. Bij twijfel kun je contact met ons opnemen.

Keizerstraat 2a 4132 BA Vianen | info@smiles.world

+31 (0)6 499 349 44 (Lisette) | +31 (0)6 504 023 16 (Saskia)